长兴医生走村入户做调查，点名要见高血压、糖尿病患者！

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       “慢病管理基线调查，我们来啦！卧床患者上门服务，我们来啦！迎着朝阳踏着夜幕，我们来啦！图影卫生人辛苦并快乐着，今天调查超百人。”这是长兴县人民医院医共体集团图影分院党支部副书记曾建萍3月21日发出的一条朋友圈，图片上是身穿蓝色马甲的家庭医生走村入户的场景。



      基线调查也称基础数据调查，量血压、测血糖、询问病史、登记信息……一户户上门，一个个询问，将高血压、糖尿病等慢病患者的基本信息收集登记并做好健康宣教，这就是医护人员基线调查要完成的任务。别小看这些数据的收集，一份份健康档案是高血压、糖尿病等慢病人群管控和跟踪的关键，也是医共体集团打造“医防融合”慢病闭环管理圈的第一步。
       所谓医，主要指临床工作，所谓防，主要指公共卫生。医防如何衔接？长兴县人民医院医共体集团给出的答案是：让县级专家转变理念，从以疾病为中心向以健康为中心转变，到基层去，到村里去，到群众身边去做疾病提前干预。
16个试点行政村，每村固定一名县级专家定期到村卫生站与当地医生开展联合门诊，既能在实践中传授经验，又能切实解决群众需求。



      3月19日上午，长兴县人民医院老年医学科主任朱传明在太湖街道祥符㘰村卫生站陆续为31位村民诊疗，其中一名69岁的高血压男性患者引起他的注意。“患者服用高血压药4年多，脚踝有浮肿，需要调整用药。另外，检查显示患者不仅有心脏瓣膜病、甲状腺疾病还显示肿瘤标志物高，建议转诊到我院进一步检查明确。”朱传明说，“这样的患者县乡村三级医生介入干预、定期随访，很有必要。”
潘萍利是祥符㘰村卫生站的医生，从医已有20年，和县级专家一起坐诊还是头一次。“听说县里专家下村，大家都很热情，配合度也挺高。”她一边帮着测量血压一边关注朱传明与患者的交谈，她说：“我以前解决不了的问题，朱主任通过什么办法解决的，这次记住了，下次就能帮到其他患者。”潘萍利坦言收获颇多。
       这些天，县级专家不仅参与联合门诊，还不辞辛苦主动上门入户参与到了基线调查和健康指导中。
      3月19日下午，长兴县人民医院神经内科主任黄华云与图影分院的医护一同进村开展基线调查，成功发现“漏网之鱼”。65岁的徐大妈患有高血压多年，但是却不在高血压登记人群之内，原来她从来没去医院正规就诊，而是在药店自行购药服用。“高血压嘛，又不是大毛病，自己吃点药就好了。”在她看来，不痛不痒的毛病是不用上医院的。


       “这样想法是不对的，患了高血压，没有感觉并不代表没有损害。患者自身不重视，等到出现问题才后悔，那就来不及了。”黄华云解释说，高血压防治，如果能早期发现，前期患者通过生活方式调整就能很好地控制病情，可能不需要服药；如果已经患有严重的高血压，不仅要吃药，还要通过改善生活行为进行综合治疗。

         糖尿病也是如此，不能只靠吃药、打胰岛素，还要结合饮食控制、运动疗法、药物治疗、血糖监测和糖尿病教育。把这些环节都衔接起来，才是“医防融合”，才能减少慢病发病率，延缓慢病并发症出现时间，提升辖区群众健康预期寿命。
实现医防融合，仅是专家下村远远不够。目前，16个行政村所辖户籍人口服务人数共计35969人，高血压、糖尿病在管人数为5960人，基线调查将于4月15日前完成。

        接下来，医共体集团将督促引导慢病患者规律用药、合理饮食、科学运动，提升患者自我管理效率；建立健康科普讲师团，每季度下沉到村开展健康讲座和急救技能培训；在县医院成立慢病多学科联合管理中心，实行多学科联合坐诊，并配备专职护士，联合管理辖区内慢病极高危患者或基层无条件管理的患者……


来源： 医泽长兴